“病案的内涵和质地搁置很难把合手。“医师需要把更多的元气心灵插足到临床执行中，继续讲解写病历到夜深。病院病案质控东说念主员严重不及kaiyun.com，抽检能遮掩的问题有限。这就导致了对病案内容分析不全，以及常见的因抄袭酿成的病案内容重迭等问题。

完善病案质地握住体系，提高病案质地搁置的自动化进度是提高病案内涵质地的必由之路。病院的第一项措施是“协调意志，栽种病历全过程质地握住体系”。

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一、提高病院对医疗内涵质地垂危性的意志。有高质地的病历，智商有准确的医疗和握住数据，扫尾病院密致化握住。病院将协调想想意志，将提高病历内涵质地当作加强病院握住、提高医疗中枢轨制实施率的垂危道路。

其次，栽种病历全过程的质地握住体系。病院慢慢栽种了以病案质地搁置内涵为中枢，以大数据和东说念主工智能本领为依托，与各部门互动的全历程病案质地握住体系。

一是完善院、科两级病案握住组织体系。病院诞生了院级病案质地握住委员会，常设办公室设在医疗质地握住部。临床科室诞生医疗质地与安全握住小组。

二是每年组建一支质地搁置东说念主员/质地搁置众人队伍，次序握住，加强培训。其中，质地搁置员的经验是高等主诊医师。质地搁置众人的经验是资深临床众人。“病院将质地搁置员当作职称评审的相干之一。淌若你莫得担任过质地搁置员，你就不可被任命为副主任医师。

三是栽种'医疗组三级医师查验-科室质控东说念主员自检-质控众人监督查验'模式，明确科室主任为病历质地第一使命东说念主。条目质控东说念主员敌手术病历进行内涵式质地查验，每月提交自查讲解。质控室和质控众人郑重对科室自查后的病历进行抽查，如有“差”评价，全院公布。

“每月公布病案内涵全程质控查验散伙并进行考评，散伙与绩效挂钩。“质地搁置”与“经济握住”衔接合，散伙显著。

东说念主工智能助力病案质地搁置上前鞭策。

病案质地搁置分为三个阶段：基础质地搁置、花式质地搁置、临了质地搁置。其中，前两个花式最为关键，亦然面前病案质地搁置的薄弱花式。加强基础质地搁置和花式质地搁置，必须依靠大数据、东说念主工智能等新本领，让诊疗过程的常识库阐扬应有的作用。

一、制定病案内涵质地考试圭臬。病院将中枢医疗轨制条目、病案握住质地搁置相干条目、国度医疗质地安全晋升场地条目编削为内涵质地圭臬，屡次翻新草案，共梳理出216个病案内涵质地搁置姿色。

其次，字据优先级原则，策画、测试并上线了83条里面质地搁置律例，扫尾了全场地的质地搁置。质地搁置的内容主要参照国度卫生委员会的《病案书写基本次序》和各省市制定的病案书写次序。质地搁置维度包括“病历书写和查验”、“关键诊疗活动闭环握住”等。

第三，扫尾AI全检。通过自动识别和提前提醒，及时提醒临床及时发现病历内涵质地残障，变最终质地搁置为事先和事中监控。同期，在东说念主工质控菜单中镶嵌216个隐含残障项，扫尾'系统发送质控信息-临床修改-再质控'的闭环握住。

病院病案内涵式质地搁置体系的四大亮点。

亮点一：暖和“第一次”，开好头、起好步。

病院发愤提高首诊病历和首领医师查房记载质地。对诊断单、疑难病例磋商记载、危重症通报、VTE病程等极端记载进行模板化改造。对145个不同类型的模板进行了修改，扫尾了首份病历和首份上司医师查房记载的模板结构。

如改型病危/重症奉告书的“危（危）病奉告书”一栏，必须在“危”或“重症”中选用1项，不然不允许打印。在医师的签名，淌若医师莫得电子签名，系统不允许打印。医师电子署名时，日历栏自动插入电脑时候，具体到分钟。

亮点二：聚焦“重心诊疗”，促进活动次序。

加强重心诊疗措施有关记载的质地搁置，重心作念好手术、抢救、肿瘤放化疗、危险值握住、首要查验分析（CT/MRI、病理、细菌培养）散伙、诊断见识的落实情况、血液成品或抗菌药物的使用情况等。记载情况，确保有关病程记载能反馈选用这些诊治方法的依据、诊治散伙、病情变化。

现在，病院已基本意志到医嘱、病程、用药三者之间的互有相关，包括是否实施诊断见识、是否说明装假施诊断见识的原因、术前是否进行cTNM分期等。系统不错自动捕捉、判断、自动劝诫。“不要小看手术后病东说念主打法的问题，不论是不是夹导尿管，一不把稳，就会埋下医疗纠纷的隐患”。

亮点三：暖和围手术期，密切暖和手术过程的质地。

重心加强对通盘这个词操作过程中与“风险点”有关的记载的质地搁置。通过信息化对主刀医师、手术风险评估与姿色握住、手术打法、手术安全考证（手术部位标识）等关键节点进行天赋审核和过程搁置，确保系统实施不变。

如手术表格内有“手术风险评估评级”及“手术风险握住评级”一栏，若风险评估为空缺，则不可递交手术表格。手术过程中麻醉的时候，手术启动的时候，离开手术室的时候，这三个时候点皆需要医师通过工号。证据无误后，即可进入下一个历程。此外，“本体受术者未参加术前磋商”、“拟受术者或本体受术者填写的预约与手术记载不一致”等，皆扫尾了自动报警。

亮点四：聚焦“痛点”，买通最后一公里。

对病案复印不对理、医技科室讲解不同质化等病案质地搁置“痛点”和“难点”开展专项整降服务。当病案内容过于同样时，系统会自动教导，幸免病案复印的瑕玷。现在，病院胃癌、结肠癌的MRI讲解已慢慢结构化，B超讲解的结构化正在鞭策中。

为了数落医师写病历的职守，不错自动化的花式，应尽可能地扫尾自动化。比如，医师的究诘见识会自动插入到病程中，医师不错修改。当信息系统检测到新的临界值时，会自动在电子病案中插入临界值病程记载，由医师记载临界值数据及有关诊治措施。

经过全院高下的不懈发愤，病院病案内涵质地搁置服务得回了权贵奏效。从2022年1月到11月kaiyun.com，病院共完成了起头140,000份病历的内涵质地检测和评价。通盘主要监测相干皆泄透露积极的趋势。以VTE防护为例，字据2022年的数据，全院VTE风险评估率起头90%，VTE圭臬防护率为62%。

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